Tetanus
Tetanus is een acute infectieziekte veroorzaakt door het exotoxine vanClostridium tetani. De ziekte tetanus komt wereldwijd voor. De meeste gevallen worden bij neonaten gezien, die kort na de geboorte worden besmet door onvoldoende hygiëne bij het doorknippen van de navelstreng.
De meeste andere gevallen zijn toe te schrijven aan – doorgaans buitenshuis opgelopen − verwondingen. Bij onvoldoende immuniteit van de gastheer kan de ziekte tetanus ontstaan.
Tetanus treedt op wanneer er ergens in het menselijk lichaam sporen van C. tetani ontkiemen en lokaal toxine produceren. De omstandigheden die leiden tot de ontkieming van tetanussporen (overgang naar de vegetatieve vorm) en de daarop volgende productie van toxine (tetanospasmine) zijn niet geheel bekend, maar een omgeving met een lage zuurstofspanning is hiervoor essentieel. De sporen kunnen maanden tot jaren in het lichaam overleven.
Trauma, weefselnecrose, ophoping van melkzuur, bloedingen en een gestoorde bloedvoorziening kunnen bijdragen aan een geschikt milieu voor uitgroei. De aanwezigheid van sommige chemische stoffen, waaronder in het bijzonder calciumionen, verhoogt de kans op het ontstaan van klinische tetanus. Ook infectie van een wond met pusvormende bacteriën bevordert de ontkieming van tetanussporen, waarschijnlijk door het verbruiken van zuurstof. Verstoring van het normale weefselmetabolisme door aanwezigheid van lichaamsvreemde stoffen zoals geneesmiddelen, drugs, vaccins, vreemde voorwerpen of toxinen van andere bacteriën kan het ontstaan van tetanus bevorderen. Eenmaal gevormd vindt hematogene verspreiding van het toxine door het lichaam plaats.
Het toxine kan de bloed-hersenbarrière niet passeren. Transport via neuronen is de weg waarlangs het toxine het centraal zenuwstelsel bereikt. Het toxine bindt aan receptoren van de motorische eindplaat in de spier en gaat vandaar via het axon naar het centraal zenuwstelsel, waar het toxine de reflexboog ontremt, zodat als gevolg van allerlei prikkels voor tetanus typische, ernstige spierspasmen ontstaan. Het toxine is uiterst giftig: <2,5 ng/kg is fataal voor een mens.
Incubatietijd
De incubatietijd varieert van één dag tot enkele maanden, maar bedraagt meestal 3 tot 21 dagen. De incubatietijd wordt vooral bepaald door de plaats en de aard van de verwonding. De incubatietijd is langer naarmate de wond kleiner en minder gecontamineerd is en naarmate de afstand van de wond tot het centrale zenuwstelsel groter is.
Ziekteverschijnselen
De ziekte begint meestal met niet-specifieke klachten, zoals hoofdpijn en spierstijfheid in de kaken. Vervolgens treden binnen drie dagen specifieke verschijnselen op, die lokaal of algemeen kunnen zijn. De ziekteverschijnselen zijn (onder meer) afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij volwassenen en oudere kinderen kan tetanus klinisch op drie manieren verlopen:
• Gelokaliseerd (zeldzaam). Bij deze vorm treedt alleen stijfheid op in het gebied van de verwonding die gedurende vijf tot zeven dagen aanhoudt. Hierna nemen de klachten af en verdwijnen na ongeveer twee weken. Soms gaat de gelokaliseerde vorm gepaard met temperatuursverhoging.
• Gegeneraliseerd (in circa 80% van de gevallen). Kenmerkende verschijnselen zijn:
- Toenemende en constante spasmen van de rug en overige spieren; actief bewegen van spieren en uitwendige prikkels (geluid, kou en strelen) kunnen heftige, zeer pijnlijke spierspasmen uitlokken.
- ‘Risus sardonicus’, die wordt veroorzaakt door kramp van de gelaatsspieren.
- Opistotonus, een gespannen, achterovergebogen lichaamshouding, met het hoofd en de hielen naar beneden.
- De ademhaling wordt bemoeilijkt door laryngospasmen, hetgeen hypoxemie tot gevolg kan hebben. Het centrale zenuwstelsel kan hierdoor zodanig beschadigd raken dat de patiënt overlijdt.
• Cefaal (kan uitmonden in gegeneraliseerde vorm).
Deze vorm van (lokale) tetanus kan optreden bij wonden aan hoofd of gezicht. De incubatietijd is een tot twee dagen en wordt gekenmerkt door spasmen in het verzorgingsgebied van (motorische) hersenzenuwen. Er kan sprake zijn van onwillekeurige, pijnlijke contractie van de kauwspieren (trismus).
Bij zuigelingen is het klinisch verloop vaak enigszins anders dan bij oudere kinderen en volwassenen. Neonatale tetanus treedt op in de eerste levensmaand en is een vorm van gegeneraliseerde tetanus. De incubatietijd is 3-14 (1-28) dagen. Oorzaak is doorgaans uitgroei van C. tetaniin de navelstomp. Verschijnselen zijn: zuigproblemen, overmatig huilen, vreemde grimassen, trismus, slikproblemen en opistotonus. Oorzaak van de infectie is dan meestal een onhygiënische methode van afnaveling. Vaccinatie tegen tetanus voor of tijdens de zwangerschap verkleint het risico van neonatale tetanus door passieve overdracht van antistoffen tijdens zwangerschap en borstvoeding.
Complicaties
Fracturen van de wervelkolom of pijpbeenderen kunnen optreden, evenals longembolie, hypertensie, cardiale aritmieën, bacteriële pneumonie en coma.
Mortaliteit
Indien een patiënt snel en adequaat wordt behandeld is het herstel volledig. Het grootste gevaar is aspiratiepneumonie (tijdens spasmen). Het sterftepercentage bedroeg in de tetanussurveillance over de jaren 1995-1997 in de Verenigde Staten 2,3% voor de leeftijdsgroep 20-39 jaar, 16% voor de leeftijdsgroep 40-59 jaar en 18% voor de leeftijdsgroep ouder dan 60 jaar. De afgelopen tien jaar is in Nederland slechts één geval van tetanus met dodelijke afloop gezien; dit betrof een ongevaccineerd kind van vier jaar.
Zeer jonge en zeer oude personen hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop.
Immuniteit
Het doormaken van de ziekte geeft nooit immuniteit. Er zijn in de literatuur patiënten beschreven die tweemaal tetanus hebben gekregen. Alleen door vaccinatie opgewekte antistoffen tegen het toxine geven bescherming. Na herstel moet de patiënt dus alsnog worden gevaccineerd.
Bron: RIVM
